27 mars 2018 jmlib Inscription Espace Informations du jeune *Nom et prénom du jeune: *Sexe: MF *Date de naissance du jeune: *N°BCSS (Registre national): *Lieu de naissance: *Code postal: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- *Adresse: *N° *Code postal: *Localité: *E-mail: *GSM/Tél.: Camp et date *Camp et date souhaité: —Veuillez choisir une option—Stage Astronaute (9 à 18 ans), du 09/07 au 14/07/2023Stage Astronaute (9 à 18 ans), du 16/07 au 21/07/2023Stage Astronaute (9 à 18 ans), du 23/07 au 28/07/2023Stage Astronaute (9 à 18 ans), du 30/07 au 04/08/2023Stage Astronaute (9 à 18 ans), du 06/08 au 11/08/2023Stage Astronaute (9 à 18 ans), du 13/08 au 18/08/2023Stage Astronaute (9 à 18 ans), du 20/08 au 25/08/2023Stage fusée RocketCamp 1 (11 à 18 ans), du 09/07 au 14/07/2023Stage fusée RocketCamp 1 (11 à 18 ans), du 23/07 au 28/07/2023Stage fusée RocketCamp 1 (11 à 18 ans), du 30/07 au 04/08/2023Stage Astronomie (9 à 16 ans), du 16/07 au 21/07/2023Stage Astronomie (9 à 16 ans), du 06/08 au 11/07/2023 *Les stagiaires sont invités à emmener un sac de couchage, une housse de lit, une taie d'oreiller et leur nécessaire de toilette, mais si vous le désirez, vous pouvez avoir une literie complète fournie par le centre pour 4,5€ par personne.: —Veuillez choisir une option—oui (+10€)non *Régime alimentaire: ClassiqueVégétalienVégétarienKasherHalalSans gluten (+3.5€/pers./jour)Sans lactose (+3.5€/pers./jour) Informations médicales *Poids (Kg): *Taille (cm): *Groupe sanguin: *Le stagiaire souffre couramment de: NéantAsthmeConvulsionMalformation CardiaqueTrouble psychologique et/ou du comportementEpilepsieMigrainePertes d'équilibreSinusiteSommeil agitéAffections du tympanBronchiteVomissementsArthrite Autres: *A souffert d'un traumatise crânien: —Veuillez choisir une option—ouinon *A subit une opération chirurgicale dans le courant des 12 derniers mois?: —Veuillez choisir une option—ouinon Si oui, laquelle?: *Allergies médicamenteuses —Veuillez choisir une option—ouinon Si oui, lesquelles?: Autres allergies: *Sous traitement actuellement? —Veuillez choisir une option—ouinon Si oui, lequel? *Nom du médecin traitant: *Tél./GSM du médecin traitant: Administratif *Civilité: —Veuillez choisir une option—MadameMonsieur *Nom et prénom du chef de famille: *N°BCSS (Registre national): *Nom et prénom de la personne qui effectuera le paiement: *Si vous êtes membre des Mutualités Libérales, veuillez cocher le numéro de votre mutualité (numéro à 3 chiffres mentionné sur le haut de votre vignette): -Non-membre401403404407409413414415417418 *Comment connaissez vous les JML? : -Réseaux sociauxRecherche sur internetLa brochure CartonVia la Mutualité LibéraleBouche à oreilleNewsletter J’ai lu les conditions générales des JML et je les ai comprises et acceptées. - Conditions générales J’ai lu politique de confidentialité des JML et je les ai comprises et acceptées. - Politique de confidentialité ! Après confirmation ci-dessous vous allez recevoir un e-mail de confirmation. Si vous ne recevez pas cet e-mail, regardez dans votre dossier SPAM (courrier indésirable). Merci Δ