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Informations Personnelles

*Nom et prénom du jeune :

*Sexe:

*Date de naissance :
*Code postal et lieu de naissance :

*Régime alimentaire:

*Le jeune souffre t-il d'allergies alimentaires?

Si oui veuillez le précisez:

*Adresse : *n°
*Commune: *Code postal:

*Civilité:
*Nom du chef de famille:

*Email:
*Email: (confirmer votre Email.)

*Tél/GSM:

Administratif

*Nom et prénom de la personne qui effectuera le paiement :

*Si vous êtes membre des Mutualités Libérales, veuillez cocher le numéro de votre mutualité (numéro à 3 chiffres mentionné sur le haut de votre vignette):

*Comment connaissez vous les JML? :

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